Я, Ф.И.О. полностью, подтверждаю добровольность участия в психологическом консультировании, психологической коррекции, проводимой психологом Купрейкиной Юлией Васильевной.
Мне разъяснено, что психокоррекция — это специфические отношения между психологом и клиентом, в которых они совместно участвуют в поиске решений проблем клиента и способов улучшения качества его жизни.
Также мне разъяснено, что психокоррекция имеет риски и выгоды. Риски могут включать в себя некомфортные переживания, такие как тоска, вина, тревога, злость, стыд, разочарование, одиночество, поскольку психокоррекция подразумевает обсуждение неприятных аспектов жизни. Психокоррекция часто ведет к заметному снижению переживаний дистресса, неудовлетворение отношениями, повышению осознанности и понимания внутренних процессов, развитию навыков управления стрессом и разрешения специфических проблем. 
Я осознаю, что психолог не может гарантировать наступление именно этих результатов, и что психокоррекция подразумевает активное участие с моей стороны. Мне разъяснено, что для эффективности психокоррекции мне необходимо прорабатывать между сессиями те задания, которые выдает психолог.
Мне разъяснено, какие методы и способы будут использованы для достижения поставленных целей, а также суть этих методов.
Я ознакомлен с правилами анонимности и конфиденциальности в психологическом консультировании, психокоррекционной работе, супервизии и использования предоставляемых мной материалов.
Добровольно и осознанно даю согласие на:

1. Супервизию моего случая в профессиональной среде с целью повышения качества проводимой работы;
2. Аудио- и (или) видеофиксацию супервизии;
3. Использование предоставленных мной материалов в методических целях;
4. Публикацию случая нашей совместной работы в профессиональной литературе, социальных сетях;
5. Аудио- и (или) видеофиксацию консультации (нужное подчеркнуть).